Prašymas išduoti technines prisijungimo sąlygas
Užpildymo priemonė
Laukelius galite užpildyti ir išspausdinti. Duomenys bendrovei automatiškai nesiunčiami ir svetainėje neišsaugomi. Priedus, pasirašymą ir pateikimo būdą patikrinkite pagal žemiau pateiktą originalios formos tekstą.
Originalios formos tekstas
___________________________________________________________________
(fizinio asmens vardas/juridinio asmens pavadinimas)
___________________________________________________________________
(fizinio asmens adresas/juridinio asmens buveinės adresas)
___________________________________________________________________
(telefonas, el. pašto adresas)
Uždarosios akcinės bendrovės „Širvintų vandenys“
Direktoriui
PRAŠYMAS
DĖL TECHNINIŲ SĄLYGŲ IŠDAVIMO PRISIJUNGIMUI PRIE CENTRALIZUOTO VANDENTIEKIO IR NUOTEKŲ SISTEMOS
20___m. ____________mėn._____d.
Širvintos
Prašau išduoti technines sąlygas žemiau nurodytam objektui:
Objekto pavadinimas ir adresas - ___________________________________________ _________ Su prašymu išduoti technines sąlygas pateikiami dokumentai (kopijos):
1. Žemės sklypo planas.
2. Nekilnojamojo turto registro centrinio duomenų banko išrašas apie Nekilnojamojo turto registre įregistruotus statinius ir žemės sklypą.
3. Įgaliojimas, jeigu prašymą teikia ne užsakovas, o įgaliotas asmuo.
PASTABA: Už pateiktų dokumentų kopijų tikrumą atsako pareiškėjas.
Prisijungimo sąlygas pageidauju gauti (vieną tinkamą pažymėti ):
| Stulpelis 1 | Stulpelis 2 | Stulpelis 3 |
|---|---|---|
☐ | Atsiimsiu administraciniame pastate. Adresas: Plento g. 19, Širvintos. | |
☐ | Elektroniniu paštu: | |
Sutinku sumokėti 10 Eur (su PVM) sumą, už techninių sąlygų išdavimą, pagal pateiktą PVM sąskaitą faktūrą.
| Stulpelis 1 |
|---|
(užsakovo/įgalioto asmens vardas, pavardė, parašas) |