Paraiška dėl pritarimo naudoti gėlo požeminio vandens gavybos gręžinį

___________________________________________________________________

(fizinio asmens vardas/juridinio asmens pavadinimas)

___________________________________________________________________

(fizinio asmens adresas/juridinio asmens buveinės adresas)

___________________________________________________________________

(telefonas, el. pašto adresas)

Uždarosios akcinės bendrovės „Širvintų vandenys“

Direktoriui

PARAIŠKA DĖL PRITARIMO NAUDOTI GĖLO POŽEMINIO VANDENS GAVYBOS GRĘŽINĮ

20____ m. _____________d.

Širvintos

Prašome pritarti esamo gręžinio naudojimui.

1. Bendrieji duomenys – gręžinio adresas:_____________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Gręžinio paskirtis: ūkinei komercinei veiklai / geriamojo vandens viešajam tiekimui / individualiam apsirūpinimui geriamuoju vandeniu / žemės ūkio veiklai, turinčiai išimtį pagal Lietuvos Respublikos žemės gelmių įstatymo 16 str. 2 d. 2 p. / nekomercinei ūkinei veiklai.

(nereikalingus išbraukti)

3. Gręžinio našumas m3 /parą: ___________

4. Esamas nuotekų tvarkymo būdas (pvz. kaupimas, mechaninis-biologinis valymas, į esamus tinklus, nuotekos nesusidarys, kitas nuotekų tvarkymo būdas, sudaryta nuotekų tvarkymo viešoji sutartis ir kt.):

______________________________________________________________________________

PRIDEDAMA:

1. Žemės sklypo nuosavybę arba naudojimą pagrindžiančio dokumento kopija.

______________________________________     __________   ___________________

(pareigų pavadinimas, jeigu pildo juridinis asmuo) (parašas) (vardas, pavardė)

Pritarimą pageidauju gauti (vieną tinkamą pažymėti ):

Sutinku sumokėti 10 Eur (su PVM) sumą, už techninių sąlygų išdavimą, pagal pateiktą PVM sąskaitą faktūrą.